Млинівська територіальна громада

Млинівському селищному голові

Левицькому Дмитру Валерійовичу

Прізвище, ім’я, по батькові заявника_______________________________________

Адреса, номер телефону заявника___________________ _______________________________________________

_______________________________________________

____________________________________________________

Вказати соціальний стан та наявність пільг

Телефон ____________________________

Заява

( зазначається зміст звернення(заява, пропозиція, скарга) відповідно до вимог статті 5 Закону України «Про звернення громадян»